孙宏亮医生的科普号

CT导引下消融治疗肺部肿瘤（含磨玻璃结节）原 理是利用物理方法通过高温或超低温来破坏肿瘤组织，包括热消融（射频消融、微波消融）和冷冻消融。在CT引导下经皮肤穿刺、将消融针准确刺入肿瘤部位，将消融针连接上消融设备，通过计算机控制升温或降温，局部的加热90℃以上或低至-150℃，达到了肿瘤的局部凝固、坏死，从而清除有活性的癌细胞的目的。消融治疗能够在杀伤肿瘤组织的同时最大程度保留患者肺功能，是一种创伤相对较小的介入治疗技术。适应症原发肺癌；肺的转移瘤，每侧肺病灶数量不超过3个；持续存在肺的磨玻璃结节（单发、多发）；根据不同的情况消融的目的分为根治性和姑息性。对于晚期的肺癌，病灶大于5厘米，通过消融治疗可以使肿瘤明显缩小，达到减瘤目的；而对于小于3厘米的肺癌，通过消融有望实现根治性治疗。NCCN指南推荐对于早期肺肿瘤（含磨玻璃结节、多原发肺癌等）患者，如因高龄、有基础疾病风险不适合手术或手术高风险患者，可行消融治疗。所谓“高风险”，被客观地定义为符合1个主要标准和/或≥2个次要标准。主要标准包括FEV1或DCLO≤50％；次要标准包括FEV1或DLCO在51％~60％之间、高龄≥75岁、肺动脉高压、LVEF≤40％、静息或运动状态下PaO2≤55 mmHg和pCO2≥45mmHg。有证据表明，消融治疗可用于某些选择性的IA期NSCLC患者（患有多原发肺癌）、或有症状的局部胸腔疾病局部-区域复发的患者。相对禁忌症患者一般情况差，不能配合；病人心肺功能差，不能耐受气胸等可能出现的并发症；严重的凝血功能障碍；病灶位置特殊，如：紧邻心脏、大血管；转移瘤的数量太多。优 势靶向性：定位准确，整个过程，在可视可控的状态下进行。微创性：对周围结构损伤小，术后并发症少。适用范围广：1、中晚期肺部肿瘤，放、化疗治疗效果欠佳时，可以应用消融治疗实现减瘤、减轻症状、提高患者生存时间和质量的目的。2、早期肺癌患者，有严重高血压、冠心病、肝肾功能不全等基础性疾病不能耐受手术治疗时，通过消融治疗有望达到根治目的。3、肺内多发磨玻璃结节，病灶分布在不同的肺叶，不适宜手术诊疗者可通过消融治疗达到根治目的。4、肺内转移瘤，当寡转移时可以采用消融治疗。可以联合放化疗、靶向治疗或免疫治疗，达到协同治疗目的。常见的并发症气胸，少量气胸不需处理，大量气胸需胸导管引流。出血，多为少量出血。疼痛。胸膜反应等。出诊医师：黄振国、孙宏亮、朱广迎、崔慧娟、杨萌、张真榕及肺结节多学科诊疗团队出诊时间：黄振国、孙宏亮：周一上午：国际医疗部放射诊断科门诊。 周二、周五上午：肿瘤CT介入活检、治疗门诊。 周三上午：肺肿瘤（含磨玻璃结节）CT引导下消融门诊。周四下午：国际医疗部，肺结节多学科门诊。国际医疗部门诊预约电话：010-84205071 / 64282297

首先医生在术前会详细与患者和家属沟通穿刺流程和细节，帮助患者了解穿刺步骤、可能出现的问题以及如何应对，力争让患者消除顾虑，做好生理和心理上的准备。同时患者提前停用抗凝药和抗血小板药物，完善血常规及凝血功能等检查。完善增强CT检查以评估周围血管情况，若病变位置欠明确时可行PET/CT寻找高代谢灶作为穿刺部位；穿刺过程中患者需要多次屏气在同一位置约5-10秒；穿刺后卧床不动，待扫描结束确认无明显并发症情况，医生允许活动再离开检查床。

CT引导下穿刺活检在肺部应用最广泛，相应并发症风险也最多，主要包括气胸、出血、空气栓塞、胸膜反应及肿瘤种植转移等；1）气胸是最常见的并发症，气胸的发生考虑与以下因素有关：（1）患者肺部基础疾病及配合程度：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者，穿刺过程中若剧烈咳嗽，配合不佳则气胸发生率明显升高；（2）病变部位、大小穿刺路径及穿刺次数：当病变部位位于深部，需要较深的穿刺路径（穿刺深度≥4cm）可导致气胸发生率增加到60%；若病灶直径小（≤2cm），可能需要多次反复经胸膜穿刺，则气胸的发生率也会增加；2）第二常见的并发症是出血；与出血相关的危险因素有：（1）患者基础疾病：若患者有高血压、肺动脉高压病等基础疾病史，则出血风险明显增高；（2）病灶部位及穿刺路径：具有病灶范围小、周围存在血管、靠近肺门或需要较长的穿刺路径等特征时，穿刺可增加损伤肺血管的风险。3）空气栓塞是罕见的并发症，目前认为空气通过肺静脉系统进入全身循环系统，栓塞至不同器官位置可表现出相应的临床特征。如一旦在冠状动脉和脑动脉发生空气栓塞，可导致一系列致命的后果，如心肌梗死、心律失常、心脏骤停和缺血性脑卒中等。目前认为穿刺过程中空气进入肺静脉系统有以下可能的方式：第一种是穿刺针穿入肺内血管和相邻的气道或肺内含气组织，形成医源性支气管瘘；第二种是穿刺针误穿入血管，导致与大气层直接相连。因此发生空气栓塞的危险因素包括：（1）肺部基础疾病：若患者合并COPD、肺大疱、肺囊肿等基础疾病，可增加发生空气栓塞的风险；（2）肺部局部气压增高：剧烈咳嗽、Valsalva动作、正压通气等动作可导致肺内局部气压增高，穿刺针穿入含气组织路径增加，从而增加空气栓塞的发生率。4）胸膜反应，多见于年轻女性，常见表现如晕厥、血压下降、面色苍白等症状，经补液及对症治疗后症状会消失。5）肿瘤种植转移，目前认为在穿刺针撤回时，恶性细胞可沿着针道播种扩散到胸膜腔、胸壁或肌肉，但随着同轴导心活检针的应用其发生率明显降低。

CT扫描对体内的器官解剖及病变显示清晰完整，尤其是肺内及骨组织的病变显示，穿刺过程中可以完整的显示病变及穿刺路径的解剖结构。因此，CT引导下穿刺的部分相对广泛，包括肺、肝、脾脏、胰腺、肾脏、骨、软组织及腹膜后等解剖部位均可进行穿刺活检，尤其肺和骨组织等部位有其独特的优势。由于肺脏和骨骼在CT上与周围器官或结构显示对比清晰，在CT引导下穿刺更能达到精准的效果。

1.需要明确性质的孤立性肺结节或肿块、多发结节或肿块，肺实变等；2.恶性肿瘤化疗、靶向治疗前需要明确病理类型，同时需要明确相关基因突变情况；3.疾病进展或复发后局部组织学或分子类型再评估；4.晚期肺部恶性肿瘤治疗后复发，需要明确耐药机制；5.经过正规抗炎感染治疗不吸收的肺部周围型病变；6.部分病变需要动态病理检查调整治疗方案；7.炎性病变进行细菌培养及药敏试验；8.支气管镜检查难以到达，反复留痰进行脱落细胞检查均阴性；

1.对外院的影像学检查资料（包括DR、CT、MR）进行分析诊断。2.医院科室间门急诊会诊、院内疑难病例的多学科讨论（MDT）等。3.对放射诊断报告存在各种疑问需要得到解答并获取相应诊疗意见。4.放射介入，如穿刺活检，消融治疗，粒子植入等相关治疗咨询。

放射科被临床医生视为诊断疾病的“眼睛”，是临床治疗和手术离不开的“路标”。几乎每个疾病的最终诊断都需要影像检查的帮助。放射科医生经常被误认为是拍片子的，其实不然，放射科医生在疾病诊断及治疗过程中发挥着举足轻重的作用。放射科医师在显示器上一张一张的观察图像，必要时还要对图像进行后处理，从这些黑白的图像中，找出蛛丝马迹，寻找危害人体健康的病灶和元凶。对于已明确的疾病，再进行细致准确的分级分期以指导治疗。与临床医生、病理医生等多方合作，从一幅幅影像图像中抽丝剥茧，综合分析，区别“同病异影，同影异病”，做到精确诊断，让疾病无处遁形。

消融术作为一种精准的微创技术已广泛应用于肺结节的治疗，该技术主要包括热消融和冷消融两大类，其中热消融又包括微波消融和射频消融，冷消融主要包括氩氦刀和康博刀冷冻消融，其主要特点是不开刀、创伤小、并发症少、定位精准、治疗安全。多用于：因恐惧等原因不愿意接受手术治疗的早期周围型肺癌患者，尤其是磨玻璃结节型肺腺癌；心肺功能差无法耐受手术者；晚期肿瘤多线治疗无效，部位较局限者；肺部多发转移瘤（小于3个）患者；多原发性磨玻璃型肺腺癌，手术无法完全切除；手术切除后或消融术术后复发患者。

早期的穿刺活检是利用穿刺针直接刺入肿瘤内，抽吸出部分肿瘤细胞可能造成肿瘤细胞沿着针道播散。但目前多采用的同轴导心针引导下穿刺活检，并不会进入肿瘤深部，而是在人体体表和肿瘤间建立一个通道，穿刺针通过针鞘进入肿瘤内，取材后沾染了癌细胞的活检器械从通道中拔出，不会直接接触正常组织，因此肿瘤种植风险极低，并且通过同轴针可以完成多次取材，和穿刺为患者带来的益处相比更是可以忽略不计。

近年来，随着人们健康意识的提高和医学影像技术设备的发展，肺部小结节的检出率明显增高，造成很多患者的心理恐慌。由于肺部小结节的病因比较复杂，临床表现缺乏特异性，大多数肺部小结节患者没有出现不适症状或仅有轻微的不适感，良恶性鉴别困难，常常造成漏诊或过度治疗。尽早发现肺小结节并得到及时准确的指导治疗，对于早期肺癌的治愈有着重要的意义。中日友好医院院肺结节MDT团队，针对肺部结节疾病，依托多学科优势，联合呼吸与危重症医学科、胸外科、影像科等多学科专家，根据肺结节影像学表现，结合患者个体情况，进行综合评估研判，为肺结节患者制定最佳的、个体化、连续性治疗方案，以实现早期发现、准确诊断、及时处理和正确治疗的目的，减少不必要的检查，避免过度治疗造成的医源性伤害及医疗资源的浪费，为肺小结患者提供从诊断、精准治疗、康复、随访的全程闭环健康管理。肺结节MDT有哪些优势？1. 高效快捷：患者仅通过一次MDT就诊，就可接受来自不同科室多位专家主任的诊疗，免去患者在多个科室之间来回奔波、反复排队候诊而耗费的大量精力和财力，缩短了就医流程、极大提高了诊疗效率。2. 精准专业：MDT请多位专业学科临床经验丰富的专家，结合患者病史及就诊资料，经会诊、讨论，结合当前医学发展前沿，给予患者专业、准确的诊断和分期，并制定有针对性的个体诊疗方案。3. 一体化诊疗：经MDT专家会诊后，若需要行进一步检验、检查可一并开具，当天完成CT影像学检查；若需住院进一步诊疗，则可根据病情直接预约相关专科床位。出诊时间：周五下午1-3点出诊地点：中日友好医院门诊4层特需门诊出诊医师：呼吸科 杨萌主任          胸外科 冯宏响主任         放射诊断科 孙宏亮主任